作者：邊濤延慶區(qū)儒林社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

急性缺血性卒中（AIS）合并脂代謝異常的救治需抓住 “時(shí)間窗”（發(fā)病 4.5 小時(shí)內(nèi)為靜脈溶栓黃金時(shí)間），同時(shí)兼顧脂代謝異常對(duì)卒中病情的影響（如加重動(dòng)脈粥樣硬化、增加血栓負(fù)荷）。單一急診科或神經(jīng)內(nèi)科的緊急救治易忽視脂代謝異常的急性期干預(yù)，需構(gòu)建“急診科 - 神經(jīng)內(nèi)科 - 內(nèi)分泌科 - 影像科” 多學(xué)科緊急救治流程，通過 “快速分診 - 精準(zhǔn)評(píng)估 - 協(xié)同干預(yù)”，最大化改善患者預(yù)后。

首先需明確多學(xué)科緊急救治的核心目標(biāo)與時(shí)間節(jié)點(diǎn)。核心目標(biāo)包括：①在時(shí)間窗內(nèi)完成靜脈溶栓或機(jī)械取栓，恢復(fù)腦血流；②急性期啟動(dòng)降脂治療，減少血栓擴(kuò)大與卒中進(jìn)展風(fēng)險(xiǎn)；③預(yù)防早期并發(fā)癥（如腦水腫、神經(jīng)病理性疼痛）。關(guān)鍵時(shí)間節(jié)點(diǎn)需符合“AIS 救治指南” 要求：患者到達(dá)醫(yī)院后，急診科需在 10 分鐘內(nèi)完成初步分診（詢問病史、測(cè)量生命體征），30 分鐘內(nèi)完成頭顱 CT 檢查（排除腦出血），45 分鐘內(nèi)完成血脂快速檢測(cè)（總膽固醇、LDL-C、甘油三酯），60 分鐘內(nèi)完成靜脈溶栓準(zhǔn)備（若符合溶栓指征）；神經(jīng)內(nèi)科需在 20 分鐘內(nèi)完成神經(jīng)功能評(píng)估（NIHSS 評(píng)分），內(nèi)分泌科需在 30 分鐘內(nèi)完成脂代謝風(fēng)險(xiǎn)分層（根據(jù) LDL-C 水平與卒中風(fēng)險(xiǎn)因素），影像科需在 15 分鐘內(nèi)出具頭顱 CT 報(bào)告。

多學(xué)科緊急救治流程按 “四階段協(xié)同” 實(shí)施。第一階段：急診科快速分診與評(píng)估（0-30 分鐘）。急診科醫(yī)護(hù)人員立即啟動(dòng) “AIS 綠色通道”，同時(shí)通知神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、影像科醫(yī)師到場(chǎng)；通過簡(jiǎn)要病史詢問（發(fā)病時(shí)間、既往病史）與體格檢查，初步判斷卒中類型與嚴(yán)重程度；采集靜脈血，同步送檢血常規(guī)、凝血功能、血脂快速檢測(cè)；護(hù)送患者至影像科完成頭顱 CT 檢查，排除腦出血。此階段需避免因等待血脂結(jié)果延誤溶栓評(píng)估，可先啟動(dòng)溶栓準(zhǔn)備，待血脂結(jié)果回報(bào)后再制定降脂方案。

第二階段：多學(xué)科聯(lián)合決策與干預(yù)（30-60 分鐘）。神經(jīng)內(nèi)科根據(jù)頭顱 CT 結(jié)果與 NIHSS 評(píng)分，判斷是否符合靜脈溶栓指征（如發(fā)病 < 4.5 小時(shí)、無溶栓禁忌證），若符合，立即給予 rtPA（0.9mg/kg）靜脈溶栓；內(nèi)分泌科根據(jù)血脂快速檢測(cè)結(jié)果（如 LDL-C≥3.4mmol/L 為極高危），制定急性期降脂方案：對(duì)無他汀禁忌證患者，給予負(fù)荷劑量他汀（阿托伐他汀 80mg/d 或瑞舒伐他汀 20mg/d），連續(xù)服用 7 天，之后改為常規(guī)劑量；對(duì)他汀不耐受患者，給予依折麥布 10mg/d，待病情穩(wěn)定后再調(diào)整；影像科若發(fā)現(xiàn)大血管閉塞（如大腦中動(dòng)脈閉塞），立即通知神經(jīng)外科，評(píng)估是否需要機(jī)械取栓。同時(shí)，急診科給予改善腦循環(huán)藥物（如丁基苯酞注射液），監(jiān)測(cè)生命體征（血壓控制在 180/100mmHg 以下，避免血壓過高增加出血風(fēng)險(xiǎn)）。

第三階段：急性期并發(fā)癥預(yù)防（60 分鐘 - 72 小時(shí)）。神經(jīng)內(nèi)科聯(lián)合疼痛科監(jiān)測(cè)患者是否出現(xiàn)早期神經(jīng)病理性疼痛（如肢體麻木、灼痛），若 NIHSS 評(píng)分中感覺功能維度≥2 分，給予小劑量普瑞巴林（75mg/d）預(yù)防疼痛加重；聯(lián)合神經(jīng)外科監(jiān)測(cè)腦水腫情況（如頭痛、嘔吐），給予甘露醇脫水治療（若顱內(nèi)壓升高）。內(nèi)分泌科每 24 小時(shí)監(jiān)測(cè) 1 次血脂與肝腎功能，觀察他汀類藥物不良反應(yīng)（如 ALT 升高），若出現(xiàn) ALT>3 倍正常上限，暫停他汀，改為依折麥布；同時(shí)控制血糖（若合并糖尿病，空腹血糖 4.4-7.0mmol/L），避免高血糖加重腦損傷。皮膚科在患者病情穩(wěn)定后（24 小時(shí)內(nèi)）完成皮膚評(píng)估，對(duì)長(zhǎng)期臥床患者給予防壓瘡氣墊床，預(yù)防早期壓瘡。

第四階段：病情穩(wěn)定與過渡治療（72 小時(shí) - 7 天）。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)每日召開病情討論會(huì)，神經(jīng)內(nèi)科評(píng)估神經(jīng)功能恢復(fù)情況（NIHSS 評(píng)分每日 1 次），若NIHSS 評(píng)分下降≥4 分，提示溶栓 / 取栓效果良好；內(nèi)分泌科根據(jù)血脂控制情況（如 LDL-C 是否降至 2.6mmol/L 以下），調(diào)整降脂方案為常規(guī)二級(jí)預(yù)防劑量（如阿托伐他汀 20mg/d）；康復(fù)科在患者生命體征穩(wěn)定后（48 小時(shí)內(nèi)）啟動(dòng)早期康復(fù)訓(xùn)練（如被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)），避免肌肉萎縮；急診科根據(jù)患者病情，決定是否轉(zhuǎn)入神經(jīng)內(nèi)科普通病房繼續(xù)治療。

多學(xué)科緊急救治流程與預(yù)后存在顯著關(guān)聯(lián)，臨床數(shù)據(jù)可驗(yàn)證：某院 2021 年 7 月 - 2023 年 1 月納入 55 例 AIS 合并脂代謝異常患者，采用多學(xué)科緊急救治流程。結(jié)果顯示，患者平均門 - 針時(shí)間（DNT）為 42 分鐘（符合指南要求 < 60 分鐘），靜脈溶栓率為 81.8%（45 例）；治療 7 天后，NIHSS 評(píng)分平均下降 6.2 分，顯著高于常規(guī)救治組的 3.5 分；治療 3 個(gè)月后，患者功能獨(dú)立（mRS 評(píng)分0-2 分）比例為 72.7%（40 例），高于常規(guī)組的 47.3%；卒中復(fù)發(fā)率為 3.6%（2例），低于常規(guī)組的 14.5%；早期并發(fā)癥（腦水腫、神經(jīng)病理性疼痛）發(fā)生率為 12.7%（7 例），低于常規(guī)組的29.1%。此外，急性期啟動(dòng)負(fù)荷劑量他汀的患者，治療 3 個(gè)月后 LDL-C 達(dá)標(biāo)率為 86.7%（39例），顯著高于常規(guī)劑量組的 64.3%。

AIS 合并脂代謝異常的多學(xué)科緊急救治核心價(jià)值在于：通過 “綠色通道 + 多學(xué)科協(xié)同”，最大限度縮短救治時(shí)間，提升溶栓 / 取栓成功率；同時(shí)在急性期干預(yù)脂代謝異常，減少病因?qū)ψ渲胁∏榈呢?fù)面影響；通過早期并發(fā)癥預(yù)防，為神經(jīng)功能恢復(fù)創(chuàng)造條件；最終實(shí)現(xiàn)“降低致殘率、減少?gòu)?fù)發(fā)率、改善功能預(yù)后” 的目標(biāo)，為患者后續(xù)恢復(fù)期治療奠定基礎(chǔ)。