作者：陳旭北京市延慶區(qū)井莊鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

在缺血性腦卒中合并脂代謝異常患者的血脂管理中，他汀類(lèi)藥物雖為一線(xiàn)選擇，但部分患者存在他汀不耐受、單藥治療不達(dá)標(biāo)的情況，此時(shí)非他汀類(lèi)降脂藥物成為重要補(bǔ)充。依折麥布、PCSK9 抑制劑等非他汀類(lèi)藥物通過(guò)獨(dú)特作用機(jī)制調(diào)節(jié)血脂，在實(shí)現(xiàn)低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）精準(zhǔn)達(dá)標(biāo)、降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)及改善預(yù)后方面具有不可替代的應(yīng)用價(jià)值，為個(gè)體化降脂治療提供了更多選擇。

一、依折麥布：他汀類(lèi)藥物的理想聯(lián)合搭檔

依折麥布通過(guò)抑制小腸刷狀緣的膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)體（NPC1L1），減少腸道內(nèi)膽固醇（包括膳食膽固醇與膽汁膽固醇）的吸收，與他汀類(lèi)藥物 “抑制肝臟膽固醇合成” 的機(jī)制形成互補(bǔ)，適用于他汀單藥不達(dá)標(biāo)或不耐受的患者。

在缺血性腦卒中合并脂代謝異常患者中，依折麥布的應(yīng)用價(jià)值主要體現(xiàn)在兩方面：一是提升 LDL-C 達(dá)標(biāo)率。臨床研究顯示，他汀單藥治療未達(dá)標(biāo)的極高危患者（如 LDL-C 目標(biāo)值＜1.8 mmol/L），聯(lián)合依折麥布（10mg/d）后，LDL-C 進(jìn)一步降低 18%-25%，達(dá)標(biāo)率從 32% 提升至 65%；對(duì)于合并家族性高膽固醇血癥的患者，聯(lián)合治療可使LDL-C 降幅達(dá) 40% 以上，有效控制血脂水平。二是改善血管與預(yù)后指標(biāo)。長(zhǎng)期聯(lián)合治療可減少頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）的進(jìn)展速度，每年使 IMT 減少 0.015mm，同時(shí)降低動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的脂質(zhì)核心占比，提升斑塊穩(wěn)定性；隨訪(fǎng) 5 年數(shù)據(jù)顯示，聯(lián)合治療組腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較他汀單藥組降低15%-20%，心血管事件發(fā)生率顯著下降。此外，依折麥布安全性良好，單獨(dú)使用時(shí)不良反應(yīng)發(fā)生率與安慰劑相近，聯(lián)合他汀時(shí)也未增加肝損傷、肌病等風(fēng)險(xiǎn)，尤其適合他汀不耐受（如出現(xiàn)肌肉酸痛）的患者。

二、PCSK9 抑制劑：難治性高脂血癥患者的強(qiáng)效選擇

PCSK9 抑制劑（如依洛尤單抗、阿利西尤單抗）是一類(lèi)新型注射類(lèi)降脂藥物，通過(guò)與 PCSK9 蛋白結(jié)合，阻止其與低密度脂蛋白受體（LDLR）結(jié)合，增加肝臟表面 LDLR 數(shù)量，從而強(qiáng)效清除血液中的 LDL-C，適用于他汀不耐受、家族性高膽固醇血癥或極高危且他汀聯(lián)合依折麥布仍不達(dá)標(biāo)的患者。

其在缺血性腦卒中合并脂代謝異常患者中的應(yīng)用價(jià)值突出表現(xiàn)為強(qiáng)效降脂與顯著預(yù)后獲益：一是降脂效果顯著。PCSK9 抑制劑可使 LDL-C 降低 50%-70%，對(duì)于基線(xiàn) LDL-C＞4.9 mmol/L 的患者，單藥治療即可使 LDL-C 降至 1.4 mmol/L 以下；聯(lián)合他汀與依折麥布時(shí)，甚至可使LDL-C 降至 1.0 mmol/L 以下，滿(mǎn)足極高危患者的嚴(yán)格達(dá)標(biāo)需求。二是降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)。一項(xiàng)納入 2.7 萬(wàn)例高危心血管患者的研究顯示，PCSK9 抑制劑治療組腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)較安慰劑組降低 22%，其中缺血性腦卒中合并脂代謝異常患者的獲益更顯著，復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)降低 28%。三是改善斑塊與血管功能。治療 6 個(gè)月后，患者頸動(dòng)脈斑塊體積減少 8%-10%，斑塊內(nèi)鈣化程度增加，纖維帽增厚，顯著降低斑塊破裂風(fēng)險(xiǎn)；同時(shí)可改善血管內(nèi)皮功能，提升血管舒張能力，減少血栓形成概率。不過(guò)，PCSK9 抑制劑需皮下注射（每 2 周或每月 1 次），費(fèi)用較高，臨床中多優(yōu)先用于難治性或極高危患者。

三、其他非他汀類(lèi)藥物：特定場(chǎng)景下的補(bǔ)充選擇

除依折麥布與 PCSK9 抑制劑外，貝特類(lèi)藥物（如非諾貝特）、煙酸類(lèi)藥物也在特定場(chǎng)景中發(fā)揮作用。貝特類(lèi)藥物主要降低甘油三酯（TG），適用于合并高甘油三酯血癥（TG＞2.26 mmol/L）的患者，可使 TG 降低 30%-50%，同時(shí)輕度提升高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C），減少小血管閉塞型腦卒中的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；煙酸類(lèi)藥物雖能升高 HDL-C，但因可能引起皮膚潮紅、肝損傷等不良反應(yīng)，且對(duì)腦卒中預(yù)后的改善作用不明確，臨床應(yīng)用較少，僅作為最后選擇。

四、結(jié)論

非他汀類(lèi)降脂藥物在缺血性腦卒中合并脂代謝異常患者的管理中具有重要補(bǔ)充與不可替代的價(jià)值：依折麥布安全性高，是他汀聯(lián)合治療的首選；PCSK9 抑制劑降脂強(qiáng)效，為難治性或極高危患者提供了達(dá)標(biāo)可能；貝特類(lèi)藥物則適用于高甘油三酯血癥患者。臨床實(shí)踐中，需根據(jù)患者血脂分型、達(dá)標(biāo)目標(biāo)、耐受性及經(jīng)濟(jì)狀況，合理選擇非他汀類(lèi)藥物，構(gòu)建個(gè)體化降脂方案，以實(shí)現(xiàn)血脂精準(zhǔn)控制，降低腦卒中復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，改善患者預(yù)后。