作者：夏雪培 北京市海淀醫(yī)院

糖尿病足患者常合并嚴(yán)重的全身動(dòng)脈硬化，研究表明約 1/2 糖尿病足患者患有高血壓、腎臟疾病，1/4 ～ 1/3合并心腦血管和下肢血管病變，這也是造成糖尿病足高致死率的原因。指南中提出糖尿病足的防治目標(biāo)：預(yù)防全身動(dòng)脈粥樣硬化疾病的進(jìn)展，預(yù)防心腦血管事件的發(fā)生，降低糖尿病足患者死亡率；預(yù)防缺血導(dǎo)致的潰瘍和肢端壞疽，預(yù)防截肢或降低截肢平面，改善間歇性跛行患者的下肢 肢體功能狀態(tài)。在臨床中，強(qiáng)調(diào)預(yù)防為主，專業(yè)化診治，同時(shí)需要內(nèi)分泌科、血管外科、心內(nèi)科、感 染科、營養(yǎng)科等多學(xué)科協(xié)作的綜合治療，才能夠最大限度地促進(jìn)糖尿病足的分級(jí)管理，降低截肢率和死亡率，提高糖尿病足患者治愈率和生活質(zhì)量。因此指南強(qiáng)調(diào)了糖尿病足的規(guī)范化防治策略：一級(jí)預(yù)防——防止或延緩神經(jīng)病變、周圍血管病變的發(fā)生；二級(jí)預(yù)防——緩解癥狀，延緩神經(jīng)病變、周圍血管病變的進(jìn)展；三級(jí)預(yù)防——血運(yùn)重建，潰瘍綜合治療，降低截肢和心血管事件發(fā)生。
1、糖尿病足的內(nèi)科治療：糖尿病足患者年齡大、合并癥多，良好的代謝管理是糖尿病足的管理基礎(chǔ)，包括降糖、降壓、調(diào)脂、抗凝、抗血小板、擴(kuò)血管藥物等基礎(chǔ)的藥物治療，同時(shí)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的血糖、血壓、血脂及白蛋白的控制目標(biāo)。對(duì)于足部皮膚完整的缺血型或神經(jīng)-缺血型患者，運(yùn)動(dòng)鍛煉能改善間歇性跛行患者的步行距離及行走時(shí)間，改善運(yùn)動(dòng)功能，且不增加不良事件的發(fā)生，是一種安全有效的治療方式。指南強(qiáng)調(diào)，缺血和周圍血管病變是糖尿病足的重要病理基礎(chǔ)，因而恢復(fù)下肢血供是治療糖尿病足的重要措施。糖尿病足的藥物治療包括擴(kuò)張血管藥物治療、抗血小板藥物治療和抗凝血藥物。目前臨床所用的血管擴(kuò)張藥包括脂微球前列地爾注射液、貝前列素鈉、西洛他唑、鹽酸沙格雷酯、丁咯地爾和己酮可可堿等，這些藥物可以降低血液黏稠度，改變高凝狀態(tài)。在糖尿病足潰瘍患者中，潰瘍愈合后應(yīng)用阿司匹林患者的心血管事件發(fā)生率明顯降低；與阿司匹林相比，氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林的抗血小板治療能顯著降低其全因死亡率和心血管事件發(fā)生，但嚴(yán)重出血的風(fēng)險(xiǎn)輕度增加。因此，目前推薦氯吡格雷為對(duì)阿司匹林不耐受或?qū)Π⑺酒チ诌^敏的患者的另一種治療選擇。目前沒有明確的證據(jù)支持在糖尿病足前期的間歇性跛行階段應(yīng)用抗凝血治療，不過有研究證實(shí)，在外周動(dòng)脈疾病的患者中使用新型口服抗凝藥物利伐沙班可以有效減少肢體缺血事件的發(fā)生。上述藥物治療方法僅僅延緩輕至中度的下肢動(dòng)脈缺血性病變的發(fā)展，是糖尿病足治療的基礎(chǔ)，但對(duì)于嚴(yán)重下肢缺血患者多數(shù)并不能達(dá)到改善癥狀、保肢的目的。因此，對(duì)于缺血嚴(yán)重而內(nèi)科常規(guī)治療無效者，必須通過血管重建手術(shù)來治療。
2、血管重建手術(shù)治療：對(duì)于缺血嚴(yán)重，手術(shù)血流重建則是必要的措施，成功的血管重建手術(shù)可以促進(jìn)潰瘍愈合，降低截肢風(fēng)險(xiǎn)，提高長期生存率。主要包括下肢動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療、下肢動(dòng)脈旁路移植和血管新生療法。下肢動(dòng)脈腔內(nèi)介入治療適應(yīng)證：Rutherford 分級(jí) 3 級(jí)以上，F(xiàn)ontaine 分期Ⅱb以上。主要方法包括經(jīng)皮穿刺動(dòng)脈內(nèi)成形（主要指普通/藥物涂層球囊擴(kuò)張術(shù)）和在球囊擴(kuò)張的基礎(chǔ)上支架成形術(shù)或直接的動(dòng)脈腔內(nèi)支架成形術(shù)以及目前常用的各種減容手術(shù)。作為一種微創(chuàng)手段，介入治療可以作為首選，尤其是當(dāng)患者年老體弱或伴有其他疾病無法耐受動(dòng)脈旁路手術(shù)時(shí)。動(dòng)脈旁路移植的適應(yīng)證：下肢遠(yuǎn)端有比較好的動(dòng)脈流出道；患者體質(zhì)較好，能夠耐受手術(shù)。常用方法有膝上旁路和膝下旁路等，具體手術(shù)方式根據(jù)術(shù)者經(jīng)驗(yàn)及患者血管條件而定。糖尿病 LEAD 好發(fā)于膝以下動(dòng)脈，大多數(shù)患者均存在中遠(yuǎn)端細(xì)小血管狹窄或閉塞，盡管動(dòng) 脈病變腔內(nèi)治療技術(shù)進(jìn)展迅速，腔內(nèi)治療器材不斷完善，仍有部分患者不適用或療效不滿意。血管新生療法，即干細(xì)胞移植，成為“無選擇患者”的最后一線希望，多項(xiàng)研究表明干細(xì)胞移植治療能促進(jìn)側(cè)支血管增生，增加踝肱指數(shù)、經(jīng)皮氧分壓、皮膚溫度及跛行距離，減輕患者靜息痛及肢體冷感，并最終降低截肢率。不同來源干細(xì)胞治療下肢血管病變均安全有效，且療效相當(dāng)。無論哪種治療方式，都要重視患者圍術(shù)期的綜合管理。
3、糖尿病足創(chuàng)面處理：促進(jìn)創(chuàng)面愈合的前提條件就是在創(chuàng)面處理的同時(shí)，積極進(jìn)行全身情況的治療，包括控制血糖、抗感染、代謝調(diào)節(jié)、下肢血運(yùn)重建、 營養(yǎng)支持（包括糾正貧血、低蛋白血癥）等。感染是導(dǎo)致糖尿病足患者足部壞疽、病情惡化的最重要原因之一，且其臨床表現(xiàn)不典型，且僅有 50% 患者有臨床表現(xiàn)，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、畏寒、寒戰(zhàn)等典型的全身炎癥表現(xiàn)，足部皮膚紅腫熱痛、創(chuàng)面出現(xiàn)膿性分泌物等感染的癥狀和體征。有效抗感染是阻止病情發(fā)展的關(guān)鍵措施，治療前期首選廣譜抗生素，明確病原體后，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果，調(diào)整抗菌藥物。
糖尿病足的非手術(shù)治療主要包括姑息性清創(chuàng)、創(chuàng)面換藥、創(chuàng)面用藥、輔料選擇、傷口負(fù)壓引流技術(shù)、生物治療、減壓支具治療和物理治療。臨床上，應(yīng)根據(jù)患者全身情況和局部創(chuàng)面不同階段選擇相應(yīng) 的治療方法，促進(jìn)創(chuàng)面愈合。
經(jīng)過基礎(chǔ)治療，在患者全身和局部循環(huán)和微循環(huán) 得到改善，感染炎癥得到控制，心肺腎功能基本穩(wěn)定的情況下，可以進(jìn)行創(chuàng)面的手術(shù)治療。應(yīng)根據(jù)創(chuàng)面情況、患者全身狀況，適時(shí)進(jìn)行清創(chuàng)術(shù)或植皮術(shù)等手術(shù)治療，可有效去除壞死組織，盡早封閉創(chuàng)面，顯著縮短療程，避免因長期換藥導(dǎo)致下肢失用性肌萎縮、骨質(zhì)疏松、深靜脈血栓及心肺功能下降等并發(fā)癥。創(chuàng)面清創(chuàng)手術(shù)的適應(yīng)證：①已發(fā)生明確的足趾、足掌、肢體壞疽創(chuàng)面；②壞死性筋膜炎急性炎癥期的創(chuàng)面；③形成足底筋膜、肌膜間隙膿腫的創(chuàng)面；④形成感染性竇道的創(chuàng)面；⑤肌腱、骨骼等深部組織外露失活，換藥難以去除的創(chuàng)面；⑥殘存大量壞死組織的創(chuàng)面；⑦創(chuàng)面基底肉芽組織增生，無深部組織外露，達(dá)到植皮條件而通過換藥１個(gè)月內(nèi)難以愈合的創(chuàng)面。
糖尿病足治療應(yīng)盡可能優(yōu)先選擇簡單、繼發(fā)損傷小的手術(shù)方案，爭(zhēng)取以簡單方法解決復(fù)雜問題。指南介紹了常用的手術(shù)方法：止血帶、清創(chuàng)術(shù)、縫合術(shù)、 植皮術(shù)、皮瓣移植術(shù)、截肢 / 趾術(shù)。截肢是糖尿病足嚴(yán)重的并發(fā)癥，全球平均每 30s 就有超過 2500 例糖 尿病足患者截肢。DF 患者合并嚴(yán)重壞疽、感染和組織破壞時(shí)，截肢是治療的終末手段，也是導(dǎo)致 DF 患者致殘和生活質(zhì)量降低的重要原因。糖尿病病程、DFU 病史、血糖水平、血運(yùn)重建病史、Wagner 分級(jí)、LEAD、白細(xì)胞是截肢的危險(xiǎn)因素。指南中給出截肢適應(yīng)證：對(duì)壞死肢體感染危及生命、血供無法重建、創(chuàng)面難以愈合、因疼痛難以忍受、患者家庭經(jīng)濟(jì)狀況難以堅(jiān)持長期非手術(shù)治療而強(qiáng)烈要求者，可進(jìn)行截肢治療。建議可根據(jù)患者全身狀況、局部供血和損傷情況決定截肢平面，爭(zhēng)取達(dá)到殘端一期愈合的情況下盡可能保留患肢功能。對(duì)于截肢屏幕的選擇，目前臨床上使用比較廣泛的是采用經(jīng)皮氧分壓測(cè)定（也可同時(shí)結(jié)合血管影像學(xué)檢查），組織的經(jīng)皮氧分壓＜ 20mmHg 時(shí)，預(yù)示著截肢殘端無法愈合；經(jīng)皮氧分壓＞ 40mmHg 時(shí)，預(yù)示著截肢殘 端愈合風(fēng)險(xiǎn)顯著降低；介于二者之間有愈合的可能，有必要補(bǔ)充改善動(dòng)脈灌注的治療方法。約 85% 的糖 尿病足患者可通過綜合預(yù)防而避免截肢，因此，對(duì)高危患者進(jìn)行干預(yù)強(qiáng)化管理具有重要意義。
4、糖尿病足的中醫(yī)治療：糖尿病足的局部處理要根據(jù)糖尿病足壞疽的病理類型不同而選擇不同的清創(chuàng)時(shí)機(jī)和方法。濕性壞疽：主要見于糖尿病足壞疽（肌腱變性壞死癥-筋疽），原則上局部清創(chuàng)宜早不宜遲。干性壞疽：主要見于糖尿病足血管閉塞缺血類型，原則上局部清創(chuàng)宜遲不宜早。蠶食清創(chuàng)法：糖尿病足壞疽創(chuàng)面壞腐未凈，糖尿病足感染基本控制、病情相對(duì)穩(wěn)定、壞疽較為局限的情況下，采取“蠶 食”的方法，逐步清除壞死組織。中藥外敷：在常規(guī)基礎(chǔ)治療及清創(chuàng)后，使用中藥外敷，改善糖尿病足潰瘍面積、腫脹、麻木疼痛、皮膚顏色等癥狀。但由于中醫(yī)藥治療糖尿病足缺乏大樣本、多中心、設(shè)計(jì)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐R床研究，為臨床醫(yī)師提供循證證據(jù)較弱。