作者：陳衛(wèi)平 北京市海淀醫(yī)院

結(jié)核性胸膜炎是由結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物進(jìn)入高度過敏狀態(tài)的機(jī)體胸膜腔而引起的胸膜炎癥。是最為常見的胸膜炎。

結(jié)核性胸膜炎的病原是結(jié)核分枝桿菌（簡(jiǎn)稱結(jié)核菌），它的發(fā)生與兩個(gè)重要因素有關(guān)，即結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物對(duì)胸膜的刺激和機(jī)體敏感性增強(qiáng)。當(dāng)機(jī)體處于高度變態(tài)反應(yīng)時(shí)，結(jié)核菌及代謝產(chǎn)物侵入胸膜，則引起滲出性胸膜炎，當(dāng)機(jī)體對(duì)結(jié)核菌過敏反應(yīng)較低，則只形成局限性干性胸膜炎。少數(shù)病人由干性胸膜炎進(jìn)展為滲出性胸膜炎。

一、臨床表現(xiàn)：結(jié)核性胸膜炎包括干性胸膜炎、滲出性胸膜炎和結(jié)核性膿胸，其臨床表現(xiàn)各異。

㈠干性胸膜炎

主要癥狀為胸痛，為劇烈針刺樣痛，深呼吸及咳嗽時(shí)更甚，多發(fā)生腋?jìng)?cè)下胸部。少數(shù)病人有輕中度發(fā)熱、干咳及其他結(jié)核毒性癥狀。體征為患側(cè)呼吸運(yùn)動(dòng)受限，呼吸音減低和聞及胸膜摩擦音。

㈡滲出性胸膜炎

臨床癥狀因發(fā)病部位、積液量不等，有較大差異。常急性起病，亦可緩發(fā)。 

⒈結(jié)核中毒癥狀： 80%患者有發(fā)熱，多為中度熱，常伴有乏力、納差、盜汗等癥狀。 

⒉胸痛：與病程的發(fā)展階段及部位有很大關(guān)系，常見于疾病初期及病程后期、呈針刺樣或隱痛。

⒊咳嗽：多數(shù)為陣發(fā)性刺激性干咳。

⒋大量積液可出現(xiàn)氣急、呼吸困難。

積液體征隨胸液多寡而異，胸液量較多時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、叩診濁音，聽診呼吸音降低或消失。大量胸腔積液氣管移向健側(cè)。

㈢結(jié)核性膿胸：一般起病緩慢，癥狀輕微，多數(shù)有結(jié)核中毒癥狀。胸膜下空洞突然破裂，嚴(yán)重感染胸膜，起病急劇，全身中毒癥狀明顯，可出現(xiàn)高熱、劇烈胸痛、呼吸困難。若伴有支氣管胸膜瘺，可有劇烈刺激性咳嗽，常由于繼發(fā)細(xì)菌感染加重病情。體征大致與滲出性胸膜炎相似。慢性者胸廓塌陷，肋間隙變窄，呼吸音減低，縱隔移向患側(cè)，常伴有杵狀指（趾）。 

二、實(shí)驗(yàn)室檢查及特殊檢查：⒈胸部X線：對(duì)各種類型的胸膜炎具有重要的診斷價(jià)值。其X線表現(xiàn)可有如下特點(diǎn)：

⑴干性胸膜炎X線常無特殊陽性發(fā)現(xiàn)。

⑵少量積液滲，滲出量達(dá)300ml以上時(shí)，可見肋膈角變鈍。 ⑶中等量積液，呈外高內(nèi)低凹面向上弧形密度增高陰影。

⑷大量積液時(shí)呈大片均勻致密陰影，縱膈移向健側(cè)。

⑸葉間積液呈梭形陰影，其位置與葉間裂位置相符。包裹性積液呈靠胸壁的扁丘狀陰影。肺底積液，側(cè)臥于患側(cè)行橫照，積液與側(cè)胸壁顯示一清晰帶狀陰影。

⒉CT檢查   對(duì)少量胸腔積液及特殊部位（包括葉間、肺底、縱膈）包裹性積液均可做出明確診斷。對(duì)胸膜粘連增厚及其程度，以及其他胸膜病變的檢出均有很高的價(jià)值。

⒊實(shí)驗(yàn)室檢查

胸腔積液檢查對(duì)診斷與鑒別診斷十分重要。

⑴常規(guī)檢查  胸水為滲出液，一般為草黃色，透明或微濁。少數(shù)亦可呈黃色、深褐色乃至血性，放置后可形成膠凍樣凝塊。比重1.018以上，pH在7.0-7.3之間，粘蛋白試驗(yàn)呈陽性反應(yīng)，蛋白定量>30g/L，細(xì)胞數(shù)(0.5-2)×109／L，早期以中性粒細(xì)胞為主，以后漸轉(zhuǎn)為以淋巴細(xì)胞為主。

⑵酶學(xué)檢查  對(duì)鑒別診斷有一定價(jià)值

①腺苷脫氨酶（ADA）>45u/L，胸液與血清ADA比值>1，ADA明顯高于癌性胸水。 

②溶菌酶（LZM）>80μg／ml，胸液與血清LZM比值>1，多為結(jié)核性。

③乳酸脫氮酶（LDH）>200u/L，高于漏出液，低于癌性胸水。 

⑶胸液細(xì)菌學(xué)檢查  胸水涂片及集菌法查結(jié)核菌陽性率不高。胸水培養(yǎng)陽性率一般為8%～20%，采用胸膜活檢組織涂片或培養(yǎng)結(jié)核菌可明顯提高陽性率。

胸液結(jié)核菌聚合酶鏈反應(yīng)（PCR）＋探針檢查。PCR是選用一對(duì)特定的寡核苷酸引物介導(dǎo)的結(jié)核菌某特定核酸序列的DNA體外擴(kuò)增技術(shù)。它可以在短時(shí)間使特定的核酸序列拷貝數(shù)增加數(shù)百萬倍，在此基礎(chǔ)上進(jìn)行探針雜交，提高了檢出的靈敏度和特異性。研究結(jié)果顯示痰液PCR＋探針檢測(cè)可獲得比涂片鏡檢明顯高的陽性率和略高于培養(yǎng)的陽性率，且省時(shí)快速，成為結(jié)核病原學(xué)診斷重要參考。 

⒋超聲檢查   超聲探測(cè)胸腔積液比較靈敏，可測(cè)出肋膈角少量積液。B型超聲可觀察胸壁、胸膜、提示胸膜有否增厚、檢查被胸水掩蓋的腫物。它還可準(zhǔn)確定位，特別是少量積液或包裹性積液可提示穿刺部位、深度、范圍，引導(dǎo)胸腔穿刺抽液。在其引導(dǎo)下還可作胸膜及胸膜下腫物活檢，提高成功率。

⒌胸膜活檢   對(duì)結(jié)核性胸膜炎診斷與鑒別診斷具有重要意義。胸膜針（國(guó)內(nèi)多采用改良的Cope針）活檢陽性率可達(dá)80%以上，操作簡(jiǎn)便，創(chuàng)傷性少，臨床應(yīng)用廣。胸腔鏡檢查可直接窺視病變的部位，并可在多個(gè)部位活檢，陽性率可高達(dá)93%，用于常規(guī)檢查未能確診者。

⒍結(jié)核菌素皮膚試驗(yàn)   結(jié)核性胸膜炎多呈陽性反應(yīng)，強(qiáng)陽性提示機(jī)體處于超過敏狀態(tài)，有助于診斷。血清或胸液抗結(jié)核抗體（TB-Ab）陽性。由于特異性欠強(qiáng)，敏感性較低，尚需進(jìn)一步研究。

四、診斷與鑒別診斷：根據(jù)病史、體征、X線、超聲檢查和胸液檢查，多數(shù)病例可做出診斷。胸膜活檢和細(xì)菌學(xué)檢查具有確診價(jià)值。尤其胸膜針活檢陽性率高，在結(jié)核性胸膜炎診斷中具有重要意義。滲出性胸膜炎的鑒別診斷，首先要確定是否有胸膜腔積液，其次是胸腔積液性質(zhì)，在確定為滲出性積液之后，要進(jìn)一步分析病因。滲出性胸膜炎中，結(jié)核性胸膜炎占首位，癌性胸膜炎次之，其他疾病引起的滲出性胸膜炎僅占少數(shù)。臨床鑒別診斷中最重要是與癌性胸水相鑒別，其次是細(xì)菌性胸膜炎。

⒈癌性胸膜炎  起病多緩慢，常無發(fā)熱，多有持續(xù)性胸痛，50%以上的病人可發(fā)現(xiàn)原發(fā)腫瘤或轉(zhuǎn)移瘤。積液血性多見，常由淺至深，且增長(zhǎng)迅速。ADA<40u/L,LZM<65μg ldh="">500u/L。CEA胸水／血清比>1，多提示癌性胸水。胸膜活檢陽性及胸液找見癌細(xì)胞可確診。

⒉細(xì)菌性胸膜炎  急性起病，有肺炎的臨床經(jīng)過，胸液多發(fā)生在肺炎同側(cè)，胸液WBC>5×109／L，中性粒細(xì)胞占優(yōu)勢(shì)，胸液涂片或培養(yǎng)有致病菌生長(zhǎng)，可確診。

五、治療：結(jié)核性胸膜炎患者機(jī)體多處于高度敏感狀態(tài)，常有其他潛在的或可見的結(jié)核病變存在，應(yīng)積極治療，以達(dá)到迅速控制病情發(fā)展，減少后遺癥和降低日后肺內(nèi)或肺外結(jié)核的發(fā)生。治療原則為合理有效的化療，及早胸穿抽液，適當(dāng)應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。

㈠抗結(jié)核藥物治療

結(jié)核性胸膜炎的抗結(jié)核化療原則、方案與活動(dòng)性肺結(jié)核治療相同。當(dāng)前推薦以異菸肼（H）、利福平（R）、吡嗪酰胺（Z）.乙胺丁醇（E）為主的6個(gè)月短程化療方案，具有療程短、療效高、藥物不良反應(yīng)少，便于督導(dǎo)等優(yōu)點(diǎn)。應(yīng)用2S(E)HRZ/4HR；2S(E)HRZ/4H3R3方案，絕大部分均能取得滿意療效，少數(shù)療效欠佳或由血行播散所致的胸膜炎，可適當(dāng)延長(zhǎng)療程。常用劑量為H 0.3g/d、R 0.45～0.6 g/d、E 0.75～1 g/d,利福平為空腹頓服，Z 1.5 g/d，可分次服，鏈霉素(S)0.75 g/d肌注。

㈡胸腔穿刺抽液

及早胸腔穿刺抽液是結(jié)核性胸膜炎的重要治療措施。它不但有助于診斷，且可解除肺及心血管壓迫，使肺復(fù)張，改善呼吸，減輕毒性癥狀。更重要的是防止纖維蛋白沉著和胸膜增厚，免使肺功能受損。本病經(jīng)確診，應(yīng)在加強(qiáng)化療的同時(shí)，積極抽出胸腔積液。少量積液一般不需抽液，或只做診斷性穿刺。中等量以上積液應(yīng)及早抽液，原則上每周2－3次，直至胸液完全吸收。每次抽液量一般不宜超過1000ml，過多、多快抽液使胸腔壓力驟降，可發(fā)生肺水腫及循環(huán)障礙。胸穿抽液偶爾并發(fā)“胸膜反應(yīng)”或胸腔內(nèi)出血、氣胸、空氣栓塞等，應(yīng)及時(shí)處理，注意防止。

㈢糖皮質(zhì)激素治療

糖皮質(zhì)激素可降低機(jī)體的變態(tài)反應(yīng)和炎癥反應(yīng)，使毒性癥狀迅速減輕，促進(jìn)胸液吸收，防止胸膜粘連增厚。在有效的抗結(jié)核化療基礎(chǔ)上，并用激素可獲得滿意效果。急性結(jié)核性滲出性胸膜炎毒性癥狀嚴(yán)重，胸腔積液較多，在化療、抽液的同時(shí)可早期加用糖皮質(zhì)激素。通常潑尼松30～40mg/d，分服或頓服。待體溫正常，全身毒性癥狀消退、胸液吸收或明顯減少時(shí)，即應(yīng)逐漸減量至停用，一般療程為4－6周，在激素減量過程中應(yīng)注意胸腔積液反跳現(xiàn)象。激素有抑制免疫功能，有使結(jié)核病變發(fā)生擴(kuò)散可能，因此應(yīng)用激素同時(shí)，必須給予強(qiáng)有力的抗結(jié)核藥物治療。對(duì)胸膜炎轉(zhuǎn)為慢性者，不宜使用激素治療。單純性結(jié)核性膿胸應(yīng)加強(qiáng)全身抗結(jié)核治療，反復(fù)胸腔抽液、沖洗膿腔、局部注入抗結(jié)核藥物。并發(fā)細(xì)菌感染，須及時(shí)加用抗菌藥物作全身和局部治療。上述處理不能控制者，應(yīng)行胸腔閉式引流排膿。

㈣手術(shù)治療

包裹性胸膜炎內(nèi)科治療胸水長(zhǎng)期不吸收或轉(zhuǎn)為膿胸，宜行手術(shù)治療。結(jié)核性膿胸經(jīng)內(nèi)科積極治療經(jīng)久不愈者或合并支氣管胸膜瘺，應(yīng)考慮外科手術(shù)治療。外科治療方法與慢性膿胸相同。