作者：李曉紅 首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院

中華醫(yī)學(xué)會2004年編著的《臨床診療指南 結(jié)核病分冊》，里面明確指出，呼吸系統(tǒng)結(jié)核包括喉、氣管、支氣管、肺、胸膜結(jié)核病。很明顯，肺結(jié)核，就是肺的結(jié)核，不包括結(jié)核性胸膜炎，也不包括支氣管結(jié)核等。教材也一直把結(jié)核性胸膜炎單獨(dú)列開寫一章。然而，新版的診斷標(biāo)準(zhǔn)這樣定義：肺結(jié)核(pulmonary tuberculosis)，是發(fā)生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結(jié)核病變。
查到一篇文獻(xiàn)，劉建民, 何權(quán)瀛. 194例結(jié)核性胸膜炎合并肺結(jié)核情況的臨床分析(摘要)[C]中華醫(yī)學(xué)會全國結(jié)核病學(xué)術(shù)大會. 2000，里面提到，肺結(jié)核常合并結(jié)核性胸膜炎。 中華醫(yī)學(xué)會氣管支氣管結(jié)核診斷和治療指南（試行），里面提到：活動性肺結(jié)核患者10%~40%合并氣管支氣管結(jié)核。

2、肺結(jié)核的確診標(biāo)準(zhǔn)
     診斷肺結(jié)核的金標(biāo)準(zhǔn)是什么？病理？
      結(jié)核病的金標(biāo)準(zhǔn)不是病理，因?yàn)榉墙Y(jié)核分枝桿菌也會引起干酪性壞死，所以病理不能確診肺結(jié)核，只能臨床診斷；奴卡菌、非結(jié)核分枝桿菌，也會抗酸染色陽性，痰涂片更不能確診結(jié)核。 
     教科書明確寫了，結(jié)核病的金標(biāo)準(zhǔn)是培養(yǎng)到結(jié)核分支桿菌。然而，新版診斷標(biāo)準(zhǔn)，病理可以確診肺結(jié)核，甚至部分患者，抗酸染色陽性可以確診肺結(jié)核；甚至分子生物學(xué)檢查陽性也可以確診肺結(jié)核！
     內(nèi)科學(xué)第八版指出，痰培養(yǎng)不到結(jié)核分枝桿菌，也可以確診菌陰肺結(jié)核。確診菌陰肺結(jié)核，我覺得這不等于確診肺結(jié)核。
     菌陰肺結(jié)核：菌陰肺結(jié)核為三次痰涂片及一次培養(yǎng)陰性的肺結(jié)核。
其診斷標(biāo)準(zhǔn)為：
①典型肺結(jié)核臨床癥狀和胸部X線表現(xiàn)；
②抗結(jié)核治療有效；
③臨床可排除其他非結(jié)核性肺部疾患；
④PPD (5IU)強(qiáng)陽性，血清抗結(jié)核抗體陽性；
⑤痰結(jié)核菌PCR和探針檢測呈陽性；
⑥肺外組織病理證實(shí)結(jié)核病變；
⑦支氣管肺泡灌洗(BAL)液中檢出抗酸分枝桿菌；
⑧支氣管或肺部組織病理證實(shí)結(jié)核病變。
具備①～⑥中3項(xiàng)或⑦～⑧中任何1項(xiàng)可確診。
 
新版診斷標(biāo)準(zhǔn)如何確診肺結(jié)核？
■ 涂片查抗酸桿菌
滿足以下任何一條，即可確診：
痰查抗酸桿菌陽性2次；
痰查抗酸桿菌陽性1次，同時結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性1次
痰查抗酸桿菌陽性1次，同時影像學(xué)支持肺結(jié)核 
■  痰培養(yǎng)
影像學(xué)支持肺結(jié)核，同時結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性，即可確診。
 ■ 分子生物學(xué)檢查
影像學(xué)支持肺結(jié)核，同時結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性，即可確診。
■ 病理
影像學(xué)支持肺結(jié)核，同時病理檢查支持肺結(jié)核，即可確診。
■氣管、支氣管結(jié)核
氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管和支氣管病變，同時滿足以下任何一條，即可確診：
病理檢查支持結(jié)核；
氣管、支氣管分泌物抗酸桿菌陽性2次；
氣管、支氣管分泌物抗酸桿菌陽性1次，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性1次；
氣管、支氣管分泌物結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性。
■結(jié)核性胸膜炎
影像學(xué)提示胸腔積液（干性胸膜炎可無異常），同時滿足以下任何一條，即可確診：
胸膜病理檢查支持結(jié)核；
胸水抗酸桿菌陽性2次；
胸水抗酸桿菌陽性1次，結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陽性1次；
胸水結(jié)核分枝桿菌核酸檢測陽性。

3、肺結(jié)核的臨床診斷
■胸部影像學(xué)檢查提示結(jié)核，同時滿足以下任何一條，即可臨床診斷：
具有肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)
PPD中度陽性或強(qiáng)陽性
γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性；
結(jié)核分枝桿菌抗體陽性；
肺外組織病理檢查證實(shí)為結(jié)核病變者。

■支氣管鏡檢查發(fā)現(xiàn)氣管和支氣管結(jié)核相關(guān)病變，可診斷為氣管、支氣管結(jié)核。
■對于結(jié)核性胸膜炎：
胸水為滲出液、腺苷脫氨酶升高，同時PPD中度陽性或強(qiáng)陽性；
胸水為滲出液、腺苷脫氨酶升高，同時γ-干擾素釋放試驗(yàn)陽性；
胸水為滲出液、腺苷脫氨酶升高，同時結(jié)核分枝桿菌抗體陽性。
■痰涂片（萋-尼氏抗酸染色檢查）
以前，很多書這樣描述抗酸染色檢查：
弱陽性：1～2條/300視野
陽性（+）：3～9條/100視野（9~27條/300視野）
新版標(biāo)準(zhǔn)做了修改，并且取消弱陽性
萋-尼氏染色抗酸桿菌陰性：連續(xù)觀察300個不同視野，未發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌；
萋-尼氏染色抗酸桿菌陽性抗酸桿菌菌數(shù)：1～8條/300視野；
萋-尼氏染色抗酸桿菌陽性（1＋）：3～9條/100視野，連續(xù)觀察300個視野；
萋-尼氏染色抗酸桿菌陽性（2＋）：1～9條/10視野，連續(xù)觀察100個視野；
萋-尼氏染色抗酸桿菌陽性（3＋）：1～9條/1視野；
萋-尼氏染色抗酸桿菌陽性（4＋）：≥10條/1視野。
陽性，和陽性（1＋），是有區(qū)別的！
■熒光染色鏡檢很多醫(yī)院沒有開展，敏感性更好。
熒光染色鏡檢結(jié)果分級報告標(biāo)準(zhǔn)：
熒光染色分枝桿菌陰性 （-）：0條/50視野；
熒光染色分枝桿菌陽性（報告分枝桿菌數(shù)）：1～9條/50視野；
熒光染色分枝桿菌陽性（1+）：10～49條/50視野；
熒光染色分枝桿菌陽性（2+）：1～9條/1視野；
熒光染色分枝桿菌陽性（3+）：10～99條/1視野；
熒光染色分枝桿菌陽性（4+）：100條及以上/1視野。
報告2＋至少觀察50個視野，3+及以上的陽性結(jié)果至少觀察20個視野。
■PPD陽性判斷方法
第八版內(nèi)科學(xué)未提PPD陽性判斷標(biāo)準(zhǔn)，第七版這樣描述：
試驗(yàn)后48～72小時觀察和記錄結(jié)果。硬結(jié)直徑≤4mm為陰性，5～9mm為弱陽性，10～19mm為陽性，≥20mm或雖<20mm但局部出現(xiàn)水泡和淋巴管炎為強(qiáng)陽性反應(yīng)。
新版的標(biāo)準(zhǔn)也變了：
72 h（48 h～96 h）檢查反應(yīng)。陽性反應(yīng)（+）：硬結(jié)平均直徑≥5 mm者為陽性。硬結(jié)平均直徑≥5 mm，＜10 mm為一般陽性；硬結(jié)平均直徑≥10 mm，＜15 mm為中度陽性；硬結(jié)平均直徑≥15 mm或局部出現(xiàn)雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎者為強(qiáng)陽性。

4  如何判斷結(jié)核感染
以PPD反應(yīng)≥10 mm為結(jié)核感染標(biāo)準(zhǔn)。
這里的結(jié)核感染，包括既往感染。