作者：靳培浩 北京積水潭醫院

頸椎前路手術可追溯到20世紀50年代，目前已經成為許多頸椎病疾患的標準治療方案之一。具體手術操作如下：氣管麻醉，患者取仰臥位，頸部中立，頭后仰，沿頸部合適皮膚橫紋切3~4cm手術切口，在左側頸前胸鎖乳突肌內側，沿內臟鞘和血管鞘之間鈍性進入，在操作過程中切記要通過觸摸頸動脈搏動作為手術顯露的參考點，并通過C臂機X線下透視確定椎間隙。切除病變間隙前縱韌帶和前方纖維環，刮除椎間盤組織及上下軟骨板達終板、后方纖維環，用撐開器撐開椎間隙，用刮匙徹底清除上述組織，至終板微滲血，直視后縱韌帶。用尖刀小心將后縱韌帶予以切除，如有椎體后緣骨質增生，應用椎板咬骨鉗予以完整咬除，至硬膜囊清晰可見，搏動佳，達到徹底減壓的目的。根據患者及醫生的手術方案進行相應的植骨、融合及內固定等操作。

1經口入路頸椎前路手術

經口C1－3椎體前緣提供一個直接的手術通道，盡管必須切開黏膜、筋膜和椎前肌中間縫，手術切口要求相對較小，且不能損傷周圍血管。術后喉頭會發生水腫，氣管插管可能會保留24h，盡管局部應用類固醇藥膏能減少術后腫脹。留置鼻胃管持續引流胃內容物，防止切口裂開或出血；持續引流5~7d后可以恢復流質飲食，約在第14天恢復正常飲食。為防止傷口感染，通常術后3d持續使用抗生素。術后傷口破裂或感染是需要密切關注的，常規行手術切口檢查。通常復位不良時會導致創面早期破裂，晚期形成咽后壁膿腫，需要常規切開引流。經口手術的另一個主要并發癥是腦脊液漏，如懷疑有硬腦膜撕裂，可檢查是否有腦脊液滲漏。當硬脊膜撕裂時，可以用筋膜移植物重新修復，同時進行引流并常規使用抗生素。鑒于上頸椎特殊的生理結構和手術難度大，目前經口入路對于上頸椎前路(C1－3)的病變仍是一種非常有用的術式。

2頸椎前路椎間盤切除融合術(ACDF)

自1950年Smith和Robinson首次ACDF以來，其在治療頸椎間盤退變性疾病方面取得了良好的治療效果，已被公認為治療頸椎病的金標準術式。盡管伴隨著如吞咽困難、氣道受損、聲帶麻痹、癱瘓和血管損傷等相關并發癥，但它卻比后路有著諸多優勢，如對脊髓和神經根的徹底減壓和融合節段的穩定性，這是手術取得成功的必要因素。為了提高植骨術后椎間穩定性，引入了前路鋼板系統在頸椎前路手術中的應用。但是，使用鋼板內固定會增加術后吞咽困難發生率。雖然吞咽困難的確切病理生理機制尚不清楚，研究表明前路鎖定鋼板的設計和厚度與術后吞咽困難相關。同時，前路鋼板植入是一個復雜、耗時的過程，可能會損害頸椎前部的重要結構，如氣管、頸動脈和食道。隨著頸椎零切跡椎間融合器的誕生，術后吞咽困難的發生率得到有效減少。

3頸椎前路椎體次全切除術(ACCF)

近年來，后縱韌帶骨化(OPLL)被認為是我國嚴重頸椎病的常見病因之一。由于OPLL所致頸椎病病情較為嚴重且復雜，目前保守治療并不能取得良好的治療效果，因此大多頸椎病伴OPLL手術治療是必要的。前路椎體次全切除術減壓術指征：①局部或節段型OPLL延伸小于3個椎體；②無先天性椎管狹窄；③C2以下、T1以上病變。OPLL所致脊髓型頸椎病的手術方式可分為前路和后路兩種。因前路較后路減壓更加徹底，目前OPLL所致脊髓型頸椎病通常選擇ACCF作為手術方案。椎管狹窄超過50％的嚴重型后縱韌帶骨化(OPLL)常合并硬脊膜骨化(DO)，手術中腦脊液漏和醫源性神經損傷的風險和并發癥會顯著增加。Chen等證實了前路減壓融合治療重度OPLL的優點，包括充分的減壓和恢復頸椎生理曲度，當OPLL占椎管直徑50％以上時，仍建議謹慎前路減壓，亦可獲得良好的療效。前路手術的難點不僅在于OPLL的切除，同時在于椎體切除后骨缺損的修復。兩節段椎體切除可植入自體髂骨移植，三節段或三節段以上椎體切除采用骨移植技術。然而，有很多研究報道傳統自體植骨有很高的供區并發癥發生率，包括皮下血腫、傷口感染和慢性傷口疼痛。患者還需要長時間使用頸椎矯形器固定頸部。為解決這些問題，融合器誕生并與頸椎前路鋼板一起使用，具有良好的即刻穩定性合融合率，避免了自體植骨供體部位并發癥的發生。然而，當涉及3個或更多節段椎體切除時，使用鈦籠融合器和鈦板固定修復有明顯的下沉或脫位風險。因此，局部或節段型OPLL累及小于3個椎體的患者選擇進行ACCF。當OPLL與硬腦膜緊密粘連或合并硬腦膜骨化術中導致腦脊液漏時，盡管OPLL超過椎管直徑一半，亦首選前路椎體次全切減壓融合術。

4前路混合減壓融合術(ACHDF)

這是由ACCF和ACDF相結合的一種替代術式，對于不適合連續三節段切除的三節段脊髓型頸椎病，可根據不同影像學特點采用兩節段椎體切除或單節段椎體切除聯合相鄰節段椎間盤切除術。Singh等在體外進行了一些力學測試，發現椎體在減壓區域內被完整地保存下來，比兩節段椎體切除更有利于增強頸椎的穩定性和椎體重建。Emery等對16例接受ACHDF的患者進行了平均37個月的隨訪，56％患者在3個節段都實現了良好的骨性融合，采用頸椎前路椎間盤切除融合術的同時期融合率47％。Papadopoulos等研究接受前路混合式減壓融合術的46位患者，其中44例(96％)獲得良好的骨性融合。Ashkenazi等首次發表了在多節段脊髓型頸椎病患者中應用ACHDF的臨床報告，以保留減壓區域內完整的椎體，從而增強機械穩定性；統計了1999—2003年采用混合技術治療的25例多節段脊髓型頸椎病患者的治療結果，12例患者接受了單節段椎體切除和三節段椎間盤摘除術，13例患者接受了兩節段椎體切除和相鄰的四節段椎間盤切除，所有患者均接受融合術，在隨訪期結束時(平均29個月)，X線片顯示24名患者骨性融合，1名患者無法確定融合狀態，在這25名患者中，沒有觀察到任何遲發性內固定失敗。因此，ACHDF是一種安全、高效的治療多節段脊髓型頸椎病術式。