作者：李曉紅 首都醫科大學附屬復興醫院

中華醫學會2004年編著的《臨床診療指南 結核病分冊》，里面明確指出，呼吸系統結核包括喉、氣管、支氣管、肺、胸膜結核病。很明顯，肺結核，就是肺的結核，不包括結核性胸膜炎，也不包括支氣管結核等。教材也一直把結核性胸膜炎單獨列開寫一章。然而，新版的診斷標準這樣定義：肺結核(pulmonary tuberculosis)，是發生在肺組織、氣管、支氣管和胸膜的結核病變。
查到一篇文獻，劉建民, 何權瀛. 194例結核性胸膜炎合并肺結核情況的臨床分析(摘要)[C]中華醫學會全國結核病學術大會. 2000，里面提到，肺結核常合并結核性胸膜炎。 中華醫學會氣管支氣管結核診斷和治療指南（試行），里面提到：活動性肺結核患者10%~40%合并氣管支氣管結核。

2、肺結核的確診標準

     診斷肺結核的金標準是什么？病理？
      結核病的金標準不是病理，因為非結核分枝桿菌也會引起干酪性壞死，所以病理不能確診肺結核，只能臨床診斷；奴卡菌、非結核分枝桿菌，也會抗酸染色陽性，痰涂片更不能確診結核。 
     教科書明確寫了，結核病的金標準是培養到結核分支桿菌。然而，新版診斷標準，病理可以確診肺結核，甚至部分患者，抗酸染色陽性可以確診肺結核；甚至分子生物學檢查陽性也可以確診肺結核！
     內科學第八版指出，痰培養不到結核分枝桿菌，也可以確診菌陰肺結核。確診菌陰肺結核，我覺得這不等于確診肺結核。
     菌陰肺結核：菌陰肺結核為三次痰涂片及一次培養陰性的肺結核。
其診斷標準為：
①典型肺結核臨床癥狀和胸部X線表現；
②抗結核治療有效；
③臨床可排除其他非結核性肺部疾患；
④PPD (5IU)強陽性，血清抗結核抗體陽性；
⑤痰結核菌PCR和探針檢測呈陽性；
⑥肺外組織病理證實結核病變；
⑦支氣管肺泡灌洗(BAL)液中檢出抗酸分枝桿菌；
⑧支氣管或肺部組織病理證實結核病變。
具備①～⑥中3項或⑦～⑧中任何1項可確診。
 
新版診斷標準如何確診肺結核？
■ 涂片查抗酸桿菌
滿足以下任何一條，即可確診：
痰查抗酸桿菌陽性2次；
痰查抗酸桿菌陽性1次，同時結核分枝桿菌培養陽性1次
痰查抗酸桿菌陽性1次，同時影像學支持肺結核 
■  痰培養
影像學支持肺結核，同時結核分枝桿菌培養陽性，即可確診。
 ■ 分子生物學檢查
影像學支持肺結核，同時結核分枝桿菌核酸檢測陽性，即可確診。
■ 病理
影像學支持肺結核，同時病理檢查支持肺結核，即可確診。

■氣管、支氣管結核
氣管鏡檢查發現氣管和支氣管病變，同時滿足以下任何一條，即可確診：
病理檢查支持結核；
氣管、支氣管分泌物抗酸桿菌陽性2次；
氣管、支氣管分泌物抗酸桿菌陽性1次，結核分枝桿菌培養陽性1次；
氣管、支氣管分泌物結核分枝桿菌核酸檢測陽性。

■結核性胸膜炎
影像學提示胸腔積液（干性胸膜炎可無異常），同時滿足以下任何一條，即可確診：
胸膜病理檢查支持結核；
胸水抗酸桿菌陽性2次；
胸水抗酸桿菌陽性1次，結核分枝桿菌培養陽性1次；
胸水結核分枝桿菌核酸檢測陽性。

3、肺結核的臨床診斷

■胸部影像學檢查提示結核，同時滿足以下任何一條，即可臨床診斷：
具有肺結核的臨床表現
PPD中度陽性或強陽性
γ-干擾素釋放試驗陽性；
結核分枝桿菌抗體陽性；
肺外組織病理檢查證實為結核病變者。


■支氣管鏡檢查發現氣管和支氣管結核相關病變，可診斷為氣管、支氣管結核。


■對于結核性胸膜炎：
胸水為滲出液、腺苷脫氨酶升高，同時PPD中度陽性或強陽性；
胸水為滲出液、腺苷脫氨酶升高，同時γ-干擾素釋放試驗陽性；
胸水為滲出液、腺苷脫氨酶升高，同時結核分枝桿菌抗體陽性。


■痰涂片（萋-尼氏抗酸染色檢查）
以前，很多書這樣描述抗酸染色檢查：
弱陽性：1～2條/300視野
陽性（+）：3～9條/100視野（9~27條/300視野）
新版標準做了修改，并且取消弱陽性
萋-尼氏染色抗酸桿菌陰性：連續觀察300個不同視野，未發現抗酸桿菌；
萋-尼氏染色抗酸桿菌陽性抗酸桿菌菌數：1～8條/300視野；
萋-尼氏染色抗酸桿菌陽性（1＋）：3～9條/100視野，連續觀察300個視野；
萋-尼氏染色抗酸桿菌陽性（2＋）：1～9條/10視野，連續觀察100個視野；
萋-尼氏染色抗酸桿菌陽性（3＋）：1～9條/1視野；
萋-尼氏染色抗酸桿菌陽性（4＋）：≥10條/1視野。
陽性，和陽性（1＋），是有區別的！


■熒光染色鏡檢很多醫院沒有開展，敏感性更好。
熒光染色鏡檢結果分級報告標準：
熒光染色分枝桿菌陰性 （-）：0條/50視野；
熒光染色分枝桿菌陽性（報告分枝桿菌數）：1～9條/50視野；
熒光染色分枝桿菌陽性（1+）：10～49條/50視野；
熒光染色分枝桿菌陽性（2+）：1～9條/1視野；
熒光染色分枝桿菌陽性（3+）：10～99條/1視野；
熒光染色分枝桿菌陽性（4+）：100條及以上/1視野。
報告2＋至少觀察50個視野，3+及以上的陽性結果至少觀察20個視野。

■PPD陽性判斷方法
第八版內科學未提PPD陽性判斷標準，第七版這樣描述：
試驗后48～72小時觀察和記錄結果。硬結直徑≤4mm為陰性，5～9mm為弱陽性，10～19mm為陽性，≥20mm或雖<20mm但局部出現水泡和淋巴管炎為強陽性反應。
新版的標準也變了：
72 h（48 h～96 h）檢查反應。陽性反應（+）：硬結平均直徑≥5 mm者為陽性。硬結平均直徑≥5 mm，＜10 mm為一般陽性；硬結平均直徑≥10 mm，＜15 mm為中度陽性；硬結平均直徑≥15 mm或局部出現雙圈、水泡、壞死及淋巴管炎者為強陽性。

4  如何判斷結核感染

以PPD反應≥10 mm為結核感染標準。
這里的結核感染，包括既往感染。