作者：梁海峰 首都醫科大學附屬復興醫院

全球心血管疾病流行現狀顯示WHO關于非傳染性疾病的全球統計報告顯示，每年心血管疾病造成1750萬人死亡。心血管疾病的死亡率占全球致死性疾病死亡占比的38%。流行病學研究表明——血脂管理中膽固醇與心血管疾病關系最為密切。總膽固醇水平減少1% 冠心病風險減少2%，總膽固醇水平升高1%冠心病風險增加2%。與非糖尿病患者相比，糖尿病患者血脂異常發生率高。2型糖尿病患者血脂異常獨有的特點：TG偏高，HDL-C偏低，slLDL偏高，LDL不變或增高。有研究顯示糖脂代謝異常的患者，CV風險大幅增加。在糖尿病患者血糖升高與微血管事件相關，而血脂異常則與大血管事件相關；大型臨床試驗顯示：
強化控糖難以使糖尿病患者大血管獲益，并不能減少大血管事件的發生。而在一項研究中，2800多名2型糖尿病患者，無心臟病史且膽固醇水平相對較低。與安慰劑組相比，加用阿托伐他汀的患者主要心血管事件發生率降低37％，腦卒中降低48％，總死亡率降低27％。這就是著名的CARDS研究:結果顯示他汀對糖尿病患者的獲益得到了首次驗證。之后越來越多的臨床研究證實了他汀在糖尿病患者的獲益。在后來循證推動指南血脂異常合并糖尿病患者需應用他汀類藥物降脂治療。2010中國2型糖尿病防治指南指出，對于血脂異常合并糖尿病患者，需應用他汀類藥物治療；2011ESCEAS歐洲血脂異常指南指出，血脂異常合并糖尿病患者為CV高危/極高危風險人群，需應用他汀類藥物治療；2012ADA糖尿病指南指出，對于血脂異常合并糖尿病患者，需應用他汀類藥物治療。2016歐洲血脂異常管理指南的發布，再一次明確了防治ASCVD的血脂異常處理原則：以心血管疾病危險評估區分個體患者的心血管疾病風險，對高危和極高危患者，首選他汀藥物治療，及早啟動，嚴格管理，長期堅持。ESC歐洲血脂指南——糖尿病合并血脂紊亂治療推薦。推薦所有出現微量白蛋白和 / 或腎臟疾病的 1 型糖尿病患者無論基線 LDL-c 水平首選他汀降低 LDL-c（至少降低 50%）（I，C） 。對于 2 型糖尿病合并心血管疾病或慢性腎臟病，或無心血管疾病但年齡 40 歲以上，合并一項及以上其它心血管危險因素或靶器官損傷標志的患者，推薦 LDL-c 目標為＜1.8 mmol/L（70 mg/dL），次要目標為非 HDL-c＜2.6 mmol/L（100 mg/dL），apoB＜80 mg/dL（I，B）。推薦所有無額外危險因素和 / 或靶器官損傷依據的 2 型糖尿病患者 LDL-c 目標為＜2.6 mmol/L（100 mg/dL）（I，B）。

    2012年2月28日FDA發布聲明要求他汀類藥物更改安全性標簽，該聲明主要包括3部分1、無需肝酶監測，2、增加血糖警示，3、增加藥物相互作用警示。盡管如此，但是他汀對心血管事件的獲益大于新增糖尿病風險。如果考慮入他汀對預防卒中和冠脈血運重建的作用，他汀預防心血管事件的獲益 vs. 他汀增加新發糖尿病的風險 = 9 : 1。2011年薈萃分析：大劑量 他汀治療引起新發糖尿病風險升高(5項大型臨床試驗，n=32752)。大劑量他汀每治療1000例，增加2例新發糖尿病。所以引發了大家的思考與優選，是否有一種不影響糖尿病的他汀？來自EAS2012年會的報道：匹伐他汀—T2DM患者血脂異常治療新的優選。匹伐他汀擁有最大規模的亞裔人群數據LDL-C、HDL-C同時達標，綜合改善血脂譜。LIVES研究：一項大規模(N=20,279)，長期(104周)，使用匹伐他汀1-4 mg/d治療高膽固醇血癥患者的前瞻性上市后研究。匹伐他汀強效降低LDL-c：匹伐他汀：常用劑量2mg即可降低LDL-c40%以上。匹伐他汀有效升高患者的HDL-C水平，在低HDL-C水平患者這種作用更明顯。匹伐他汀能降低TG達31.2%：在PATROL研究中，對于高脂血癥患者，服用阿托伐他汀及瑞舒伐他汀均可以導致HbA1c升高，而服用匹伐他汀則對HbA1c沒有影響。LIVES研究延長試驗：真實世界中，匹伐他汀對HbA1c的長期效應顯示T2DM患者長期使用匹伐對HbA1c水平有顯著降低效果。來自日本的J-PREDICT研究發布了一項針對1269名糖耐量異常患者的研究結果：匹伐他汀組和對照組的糖尿病發病率分別為163和186例/每1000人/每年，匹伐他汀組比單純生活方式干預進展至糖尿病的風險減少18%（OR:0.82,95% Cl:0.68-0.99;p=0.041），因此匹伐他汀不增加新發糖尿病風險。匹伐他汀不經CYP450 3A4代謝，藥物相互作用少。2013年11月 KDIGO指南匹伐他汀藥物相互作用方面安全性高。