作者：王成恒 北京市西城區廣外社區衛生服務中心小紅廟站

經濟性：對發展中國家而言，磺脲類藥物目前比較新的降糖藥更便宜，可能更易獲取。在有心血管疾病的患者（SGLT2i，GLP-1RA）中，新型制劑確實有一些限制，它們通常是昂貴或低效的（DPP4i，SGLT2i），并且有自己的副作用，如胃腸道紊亂，胰腺炎和感染（SGLT2i）。體重影響：二甲雙胍和磺脲類藥物的藥效學特征之間產生了潛在的協同作用，各自的體重減少和增加可能會相互抵消。因此，2018WHO和2017CDS指南共同強調磺脲類的聯合地位。2017版CDS指南：胰島素促泌劑仍作為單藥治療備選和二聯治療首選。2018WHO指南：

磺脲類可作為二甲雙胍使用禁忌的一線備選或二甲雙胍單藥治療血糖不達標（HbA1c≥7.0%）的聯合首選（強烈推薦，中等質量證據。血糖管理的復雜性 在于降糖之外多種需要考慮的因素對磺脲類藥物而言，最需要關注在哪些患者中使用更為有益？使用的技巧？能否避免低血糖和避免體重增加？兼顧療效與安全：糖適平降糖療效和其他磺脲類相當，低血糖風險低，
療效：基線水平相當的情況下，在二甲的基礎上聯合各類磺脲，

降糖幅度相當時，格列喹酮組低血糖風險低于格列美脲，機制：格列喹酮半衰期僅1.5h，代謝產物無活性，體內不易蓄積，低血糖風險低。兼顧療效與安全：二甲緩釋片（卜可）+糖適平，降低HbA1c 1.7%，是阿卡波糖組兩倍，嚴重低血糖發生人次和體重變化無差異。140例患者，74例男，66例女，平均年齡56歲， 隨機分為二甲雙胍(1500 mg/d)+格列喹酮(初始劑量為30 mg,2次/d)組70例和二甲雙胍(1500 mg/d)+阿卡波糖(初始劑量為50mg,2次/d)組70例,維持治療14周。112例2型糖尿病患者的隨機對照研究，患者接受不同磺脲類藥物治療1年，觀察體重的改變平均藥物劑量：格列喹酮70mg/d，格列吡嗪9mg/d，格列齊特118mg/d，格列本脲7.5mg/d。2 型糖尿病患者95 例，分別使用格列喹酮和格列吡嗪治療3周。體重影響小：糖適平不持續刺激胰島β細胞。腎臟安全性高：多數口服藥經腎臟排泄，糖適平腎臟排泄率僅5%，不增加腎臟負擔，對于主要經腎臟排泄的藥物(如格列美脲、格列齊特、西格列汀等)，當腎功能不全時，腎小球濾過率下降，排泄途徑受阻，易造成藥物或其代謝產物在體內蓄積，導致低血糖、乳酸酸中毒等不良反應。華西、協和等多中心研究組，納入271例患者（平均年齡57歲）經糖適平治療5個月（平均劑量85.3mg/d），新診斷患者5例，替換優降糖等其他SU類25例，多中心、自身對照臨床試驗：

10家醫療機構，271例T2DM患者，格列喹酮單藥治療5個月，日平均劑量112mg/d。劑量&療效明確：糖適平每增加15.9mg,FPG下降1mmol/L，PPG下降2mmol/L。17版CDS指南：口服降糖藥不達標后，可采取口服藥聯合胰島素進行常規或強化治療，在口服降糖藥逐漸失去控制血糖能力的時候，可采用口服降糖藥和中效或預混胰島素的聯合治療。

當聯合治療效果仍差時，可完全停用口服藥，改為胰島素替代治療，采用每日多次胰島素注射或連續皮下胰島素輸注。確診的 2 型糖尿病早期腎病患者86 例，其中男 49 例，女37 例，病程6年以上

尿白蛋白排泄率 20~200ug/min，經過 16 周的臨床觀察，三組患者的 HbA1C均比治療前明顯下降，差異有統計學意義（ P＜0.05 ），組間無統計學差異，糖適平組無一例發生低血糖。1針+3片的聯合方案（中效胰島素+糖適平）有效降低血糖,減少低血糖發生風險。在二甲和磺脲類藥物基礎上聯用基礎胰島素，降糖效果和安全性均優于預混胰島素治療組，且可節省胰島素用量，低血糖發生風險更低。給患者合理的個體化治療，即在合適的時間內選擇合適的藥物（或聯合用藥），以合適的劑量、靈活的方案調整和最低的價格，來實現最大的效益和最低的風險。無論治療方案如何更迭，二甲雙胍（緩釋片）仍是各大指南推薦治療首選，低血糖風險：格列喹酮相對低腎臟安全：格列喹酮=利格列汀＞其他SU＞DPP-4抑制劑

格列喹酮藥物相互作用少、胃腸道耐受性佳，國內外指南推薦：磺脲類是與二甲雙胍聯合用藥首選：降糖療效優于新型藥物，安全性歷經臨床檢驗。在病程較長的患者中，1針+3片的聯合方案（長效/中效胰島素+糖適平）降糖幅度與多次胰島素注射相當，低血糖發生率更低。