作者：夏雪培 北京市海淀醫院

他汀類藥物是血脂異常藥物治療的基石。人體血脂代謝途徑復雜，有諸多酶、受體和轉運蛋白參與。臨床上可供選用的調脂藥物有許多種類，大體上可分為兩大類：（1）主要降低膽固醇的藥物；（2）主要降低 TG 的藥物。其中部分調脂藥物既能降低膽固醇，又能降低 TG。對于嚴重的高脂血癥，常需多種調脂藥聯合應用，才能獲得良好療效。主要降低膽固醇的藥物作用機制是抑制肝細胞內膽固醇的合成，加速 LDL 分解代謝或減少腸道內膽固醇的吸收，包括他汀類、膽固醇吸收抑制劑、普羅布考、膽酸螯合劑及其他調脂藥（脂必泰、多廿烷醇）等。下面主要介紹臨床使用比較普遍的他汀類藥物。
他汀類亦稱3-羥基3-甲基戊二酰輔酶A（HMG-CoA）還原酶抑制劑，能夠抑制膽固醇合成限速酶 HMG-CoA還原酶，減少膽固醇合成，繼而上調細胞表面LDL受體，加速血清LDL分解代謝。此外，還可抑制VLDL合成。因此他汀類能顯著降低血清TC、LDL-C和Apo B水平，也能降低血清TG水平和輕度升高HDL-C水平。他汀類藥物問世在人類 ASCVD 防治史上具有里程碑式的意義。4S臨床試驗首次證實他汀類可降低冠心病死亡率和患者的總死亡率，此后的CARE、LIPID、LIPS等研究也證實這類藥物在冠心病二級預防中的重要作用。HPS研究表明，在基線膽固醇不高的高危人群中，他汀類治療能獲益。強化他汀治療的臨床試驗主要有PROVE-IT、A to Z、TNT、 MIRACL和IDEAL等，與常規劑量他汀類相比，冠心病患者強化他汀治療可進一步降低心血管事件，但降低幅度不大，且不降低總死亡率。ASTEROID研究證實他汀類藥物治療可逆轉冠狀動脈粥樣硬化斑塊。WOSCOPS、AFCAPS/TexCAPS、CARDS、JUPITER、HPS等研究將他汀類應用從ASCVD患者擴展到一級預防和更廣泛的人群。目前他汀類在心血管病高危人群一級預防中的作用已得到肯定，但在心血管病低危人群中的應用效果有待于進一步研究。多項研究針對特殊人群進行了探索，SPARCL、PROSPER、CARDS、ALLHAT-LLT和 ASCOT-LLA研究分別顯示出他汀在卒中、老年人、糖尿病及高血壓患者中有臨床獲益。此外，中國的臨床研究證據不支持 ACS 患者經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術前短期強化他汀治療的心血管獲益，最新國外指南也未對 PCI 圍術期短期強化他汀干預策略予以推薦。他汀類藥物適用于高膽固醇血癥、混合性高脂血癥和ASCVD患者。
目前國內臨床上有洛伐他汀、辛伐他汀、普伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀和匹伐他汀。不同種類與劑量的他汀降膽固醇幅度有較大差別，但任何一種他汀劑量倍增時，LDL-C進一步降低幅度僅約6％，即所謂“他汀療效6%效應”。他汀類可使TG水平降低7％-30％，HDL-C水平升高5％-15％。他汀可在任何時間段每天服用1次，但在晚上服用時LDL-C降低幅度可稍有增多。他汀應用取得預期療效后應繼續長期應用，如能耐受應避免停用。有研究提示，停用他汀有可能增加心血管事件的發生。如果應用他汀類后發生不良反應，可采用換用另一種他汀、減少劑量、隔日服用或換用非他汀類調脂藥等方法處理。膽固醇治療研究者協作組（CTT）分析結果表明，在心血管危險分層不同的人群中，他汀治療后，LDL-C每降低1mmol/L，主要心血管事件相對危險減少20%，全因死亡率降低10%，而非心血管原因引起的死亡未見增加。現有研究反復證明，他汀降低ASCVD事件的臨床獲益大小與其降低LDL-C幅度呈線性正相關，他汀治療產生的臨床獲益來自LDL-C降低效應。
絕大多數人對他汀的耐受性良好，其不良反應多見于接受大劑量他汀治療者，常見表現如下：（1）肝功能異常：主要表現為轉氨酶升高，發生率約0.5%-3.0%，呈劑量依賴性。血清丙氨酸氨基轉移酶（ALT）和天（門）冬氨酸氨基轉移酶（AST）升高達正常值上限3倍以上及合并總膽紅素升高患者，應減量或停藥。對于轉氨酶升高在正常值上限3倍以內者，可在原劑量或減量的基礎上進行觀察，部分患者經此處理后轉氨酶可恢復正常；（2）失代償性肝硬化及急性肝功能衰竭是他汀類藥物應用禁忌證；（3）他汀類藥物相關肌肉不良反應包括肌痛、肌炎和橫紋肌溶解。患者有肌肉不適和無力，且連續檢測肌酸激酶呈進行性升高時，應減少他汀類劑量或停藥。（4）長期服用他汀有增加新發糖尿病的危險，發生率約10%-12%，屬他汀類效應。他汀類對心血管疾病的總體益處遠大于新增糖尿病危險，無論是糖尿病高危人群還是糖尿病患者，有他汀類治療適應證者都應堅持服用此類藥物；（5）他汀治療可引起認知功能異常，但多為一過性，發生概率不高；（6）薈萃分析結果顯示他汀對腎功能無不良影響；（）7他汀類藥物的其他不良反應還包括頭痛、失眠、抑郁以及消化不良、腹瀉、腹痛、惡心等消化道癥狀。

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