作者：唐浩 北京積水潭醫(yī)院

關(guān)節(jié)內(nèi)透明質(zhì)酸或富含血小板的血漿（PRP）廣泛用于治療膝骨關(guān)節(jié)炎（OA）。聯(lián)合使用透明質(zhì)酸和PRP的療效仍不確定。本研究旨在研究單交聯(lián)透明質(zhì)酸（HYAJOINT Plus）和單PRP與單PRP聯(lián)合治療膝關(guān)節(jié)OA患者的療效。在一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中，85名膝關(guān)節(jié)OA患者（Kellgren-Lawrence ）被隨機(jī)分為單次關(guān)節(jié)內(nèi)注射HYAJOINT Plus（3 ml，20 mg/ml），然后接受3 ml PRP（聯(lián)合注射組，N?=?43）或單次注射3ml PRP（單次注射組，N?=?42). 主要結(jié)果是6個(gè)月時(shí)視覺模擬評(píng)分（VAS）疼痛（0–00 mm）與基線相比的變化。次要結(jié)果包括西安大略省和麥克馬斯特大學(xué)骨關(guān)節(jié)炎指數(shù)（WOMAC，Likert量表）、Lequesne指數(shù)、單腿站立測(cè)試（SLS）、使用救援鎮(zhèn)痛藥和患者在1、3和6個(gè)月時(shí)的滿意度。78名患者在6個(gè)月時(shí)可用于意向治療分析。兩組在每次隨訪時(shí)VAS疼痛、WOMAC、Lequesne指數(shù)和SLS均顯著改善（p?用透明質(zhì)酸（HA）粘補(bǔ)是膝骨關(guān)節(jié)炎（OA)的一種公認(rèn)的治療方案。HA可提供生物作用，包括抗炎、抗傷害、合成代謝作用，并且已知可刺激內(nèi)源性HA合成。對(duì)于無(wú)法通過非藥物治療和簡(jiǎn)單止痛藥有效管理的患者，專業(yè)指南建議進(jìn)行關(guān)節(jié)內(nèi)HA注射。
有多種HA制劑，其來(lái)源、濃度和給藥方案各不相同。大多數(shù)最初的HA制劑來(lái)源于雞冠組織，需要3-5次關(guān)節(jié)內(nèi)注射。隨后新的HA產(chǎn)品經(jīng)過設(shè)計(jì)，可提供持久的活性，并且需要更少的注射。例如，HYAJOINT Plus由化學(xué)交聯(lián)的HA組成，導(dǎo)致粘彈性增加，只需要一次注射。單次注射方案可能是一個(gè)有吸引力的替代方案，因?yàn)樗梢詼p少患者的時(shí)間花費(fèi)和注射過程中的不適，并為患者提供潛在的安全益處。
富血小板血漿（PRP）是一種自體血液產(chǎn)品，主要含有濃縮血小板和生長(zhǎng)因子。生長(zhǎng)因子用于促進(jìn)局部血管生成、調(diào)節(jié)炎癥、抑制分解代謝酶和細(xì)胞因子、將局部干細(xì)胞和成纖維細(xì)胞招募到損傷部位，并誘導(dǎo)健康的附近細(xì)胞產(chǎn)生更多的生長(zhǎng)因子。PRP還被證明可增加內(nèi)源性HA合成。目前的證據(jù)表明，PRP可能能夠修復(fù)軟骨缺損，緩解OA癥狀，并以可接受的安全性和積極的結(jié)果增加關(guān)節(jié)功能。盡管報(bào)告了PRP注射的良好結(jié)果，但其用于膝關(guān)節(jié)OA的數(shù)量和頻率尚不明確。報(bào)告了一系列單次至多次注射，每周至每3周或4周一次。最近的幾項(xiàng)研究表明，單次注射PRP對(duì)膝關(guān)節(jié)OA安全有效。單次注射方案可能比多次注射更方便，不良事件更少。這仍然是進(jìn)一步調(diào)查的一個(gè)重要領(lǐng)域。
關(guān)節(jié)內(nèi)HA或PRP均已廣泛用于治療膝關(guān)節(jié)OA多年。HA和PRP聯(lián)合治療膝關(guān)節(jié)OA似乎非常有前景。然而，臨床證據(jù)仍不清楚。根據(jù)先前的體外和動(dòng)物研究，HA和PRP結(jié)合可能受益于其不同的組織修復(fù)生物學(xué)機(jī)制，并具有協(xié)同促進(jìn)軟骨再生、抑制OA炎癥和調(diào)節(jié)OA疾病過程的潛力。本研究的目的是研究單交聯(lián)HA與單PRP聯(lián)合治療膝關(guān)節(jié)OA患者的療效和安全性，以及單PRP單獨(dú)治療膝關(guān)節(jié)OA患者的效果和安全性。
近年來(lái)，越來(lái)越多的研究關(guān)注PRP聯(lián)合HA治療膝關(guān)節(jié)OA的合理性。PRP與HA的組合可以通過增強(qiáng)體外研究中成纖維細(xì)胞的遷移潛能而發(fā)揮協(xié)同作用。研究表明，PRP和HA的組合可促進(jìn)信號(hào)分子（如炎癥分子、分解代謝酶、細(xì)胞因子和生長(zhǎng)因子）的活性，從而在修復(fù)軟骨退變和延緩膝關(guān)節(jié)OA的進(jìn)展中發(fā)揮積極作用。這種協(xié)同效應(yīng)主要通過特異性介質(zhì)（CD44、TGF-βRII）改變軟骨細(xì)胞退變過程中炎性細(xì)胞因子的作用，從而促進(jìn)軟骨再生和抑制炎性反應(yīng)。最近的薈萃分析表明，關(guān)節(jié)內(nèi)注射PRP聯(lián)合HA在長(zhǎng)期緩解膝關(guān)節(jié)OA患者的疼痛方面具有獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，這可能表明聯(lián)合療法可能是未來(lái)治療長(zhǎng)期膝關(guān)節(jié)疼痛患者的更好方法。
總之，本試驗(yàn)表明，單關(guān)節(jié)內(nèi)透明關(guān)節(jié)聯(lián)合單次PRP或單次PRP治療膝關(guān)節(jié)OA 6個(gè)月以上是有效和安全的。在1個(gè)月時(shí)，單次注射PRP在VAS疼痛減輕、WOMAC疼痛和WOMAC僵硬評(píng)分改善方面優(yōu)于聯(lián)合注射HYAJOINT Plus和PRP。在6個(gè)月時(shí)，聯(lián)合注射在VAS疼痛減輕方面優(yōu)于單次PRP。兩組之間的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但絕對(duì)值有限，并在中度膝關(guān)節(jié)OA的亞組患者中觀察到（從X射線和臨床角度）。需要進(jìn)一步研究以確定HA與PRP混合治療膝關(guān)節(jié)OA的最佳方案、劑量和理想濃度。還應(yīng)探討不同聯(lián)合方案的成本效益價(jià)值。