作者：馬雪原首都醫科大學附屬北京潞河醫院

病例詳情：患者男性，64歲，因左側腹部不適就診。CT顯示胰腺尾部約46 mm的囊性病變；懷疑惡性腫瘤。行PET-CT，顯示腫塊有FDG 聚集，SUVmax為7.1，未發現淋巴結或遠端轉移。

增強計算機斷層掃描（CT）和氟脫氧葡萄糖正電子發射斷層掃描（FDG-PET）/CT：A為增強CT水平圖像顯示胰腺尾部腫瘤，囊性病變直徑46 mm（箭頭）；B為第一次手術前拍攝的FDG-PET/CT圖像：胰尾腫瘤中FDG聚集，SUVmax為7.1；C為第一次手術前拍攝的FDG-PET/CT圖像：腹主動脈周圍淋巴結中無FDG聚集；D為修訂化療方案前拍攝的FDG-PET/CT圖像：腹主動脈旁淋巴結中FDG聚集，SUVmax為3.0

診斷為可切除的胰尾癌。未進行新輔助化療，患者接受了前期手術，即遠端胰腺切除術和D2淋巴結清掃術。術中腹主動脈周圍淋巴結取樣為陰性。

術后發生了B級胰瘺，經保守引流治療后痊愈。病理診斷為胰腺浸潤性導管癌pT3N2M0 pStageIII（TNM惡性腫瘤分類，UICC第8版）。開始S-1輔助化療。

術后3個月，血清腫瘤標志物水平分別是：癌胚抗原（CEA）: 5.1 ng/mL（。于是化療改為“吉西他濱+蛋白結合型紫杉醇”聯合方案。

上述新方案化療4個周期后，患者所有腫瘤標志物水平均逐漸回到正常范圍內。繼續化療5個周期后，CT不再顯示局部復發，提示達到完全緩解?；熆偣策M行了29個周期，后期的周期中減少了藥物劑量。第29個化療周期后，患者出現突發性頭痛和嘔吐。CT顯示腦轉移瘤。MRI發現兩個病變：左額葉20 mm病變和左小腦32 mm病變，未見其他部位的轉移。患者出現腦高血壓癥狀，行緊急開顱手術。此次手術（從腫瘤切除算起是第二次手術）前1個月檢查的腫瘤標志物顯示無明顯升高。然而，在開顱術當天，CA19-9水平升高（86 U/mL）。相反，SPan-1和CEA水平略有升高（分別為34 U/mL和5.8 ng/mL）。術中腦脊液（CSF）樣本顯示CEA（89 ng/mL）、CA19-9（1442 U/mL）、DUPAN-2（220 U/mL）和SPan-1（390 U/mL）顯著升高。

轉移性腦腫瘤完全切除后，神經癥狀迅速改善，影像學檢查未觀察到殘余。由于得緊急手術干預以解決腦高血壓癥狀，術前未進行FDG-PET/CT檢查；然而，術后第7天進行的FDG-PET/CT檢查未發現FDG聚集，包括腹主動脈周圍淋巴結，懷疑是癌癥復發。患者于開顱術后第12天出院，當時無任何并發癥。

術后第7天進行的FDG-PET/CT檢查未發現FDG聚集，為了抑制局部復發，總共進行了53 Gy的局部放療。腦和原發腫瘤標本的病理檢查結果所示。免疫組化分析顯示腫瘤細胞CK7和CK19陽性，S100蛋白陰性，與原發腫瘤相似。此外，轉移性腦腫瘤CDX2陽性，Mib-1指數從50%增加到70%。然而，轉移性腦腫瘤的其他組織學和免疫組織化學特征與原發腫瘤不同。此外，無其他原發腫瘤，包括胃腸道腫瘤。

與原發的胰腺腫瘤相比，轉移性腦腫瘤的腫瘤突變負荷（TMB）有所增加（從6 Muts/Mb到8.7 Muts/Mb），臨床意義不明的基因突變增多（從8到15）。此外，在原發腫瘤中發現CDKN2A/B、MTAP和TP53突變，而在轉移性腦腫瘤中未發現突變。然而，在原發性和轉移性腫瘤中均發現KRAS和BRCA2突變。此外，轉移性腦腫瘤中KRAS的變異等位基因頻率顯著增加。開顱術后第30天，血清CEA降至5.4 ng/dL，CA19-9、CA125、DUPAN-2、SPan-1和彈性蛋白酶1（≤?300 ng/dL）均在標準范圍內。為重新評估腦脊液中的腫瘤標記物并進行細胞學診斷，進行腰椎穿刺。腦脊液中的腫瘤標志物為CEA（

討論：胰腺癌腦轉移的診斷與治療，據報道，胰腺癌腦轉移的發生率為0.33–0.6%。因此，在臨床實踐中，胰腺癌常規隨訪期間很少進行腦部CT和MRI檢查。腫瘤標記物升高是判斷復發的有力指標；然而，在本病例中，直到患者出現顱內壓升高的癥狀，腫瘤標記物水平才顯著升高。這種現象可能歸因于血腦屏障（BBB）。BBB將中樞神經系統與身體其他部分分開，限制包括化療藥物在內的物質向大腦的轉移；只有分子量較小的脂溶性分子?

已經對切除的組織進行了基因面板測試，以確定專門的抗癌藥物。在原發性和轉移性腦腫瘤中發現了不同的突變基因。盡管癌種不同，基因突變的情形卻相似：據報道，肺癌轉移瘤和原發瘤中的突變并不相似；然而，在胰腺癌中也可能觀察到類似的情況。原發性和轉移性瘤中均發現KRAS和BRCA2突變。94%的胰腺癌患者出現KRAS突變，6%的胰腺癌患者出現BRCA2突變。有研究證明，奧拉帕利適用于BRCA2突變對鉑類藥物治療有反應的患者——然而，奧拉帕利的中心轉移性（the central transferability）較低；因此，療效可能有限。

根據歐洲神經腫瘤學會（EANO）和歐洲腫瘤內科學會（ESMO）的臨床實踐指南，當患者出現顱內壓升高引起的急性癥狀時，應考慮手術干預。

胰腺癌轉移到其他器官的患者通常預后不良。即使轉移性腦腫瘤可以切除，也可能需要額外的治療來實現根治。然而，最近的一些報道表明，孤立性腦轉移患者在切除轉移瘤后獲得了良好的長期預后。總結了對原發性和轉移性胰腺癌患者進行完全切除的腦轉移報告。

可以看到，大多數轉移瘤是等時性和單發的。兩例，包括我們目前的病例，描述了外周血中存在不相關的腫瘤標記物。由于原發瘤切除術后診斷腦轉移瘤的時間一般是1～6年；因此，即使生存時間超過5年的患者也可能發生單發性腦轉移。所有患者均行轉移性腦腫瘤切除術。在本病例中，積極手術切除后腦脊液中的腫瘤標記物顯著減少。有研究表明，參與研究的健康人群的CEA和CA19-9的血清/腦脊液比率分別為7.800和9.867。因此，CSF中CEA和CA19-9的參考范圍分別為?

還可以看到，有4例患者額外接受了放療；1例未經放療的患者后來出現腦轉移復發。

據報道，與單純手術切除相比，增加術后放療可更好地改善轉移性腦腫瘤局的部控制。因此，本病例中進行了術后放療。對行轉移性腦腫瘤切除術的患者進行全腦照射（WBR）。然而，據報道，放療后副作用包括進行性癡呆、共濟失調和尿失禁。最近有研究指出，挽救性立體定向放射外科（SR）并不次于WBR。因此，我們決定在本案中添加SR。因此，積極的外科手術切除和挽救SR可提高轉移瘤的局部控制率，改善預后。術后6個月，患者沒有復發。